大学院入試情報開示申請書
＜医科学専攻修士課程＞
　　　　年　　月　　日
東京大学大学院医学系研究科長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （フリガナ）
氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Email：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
受験番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、東京大学大学院医学系研究科 大学院入試に関する情報の開示を申請します。

入試名称	東京大学大学院医学系研究科　医科学専攻　修士課程
入学試験（　　　　　年　　　月実施）	
対象情報
（下記４）参照）	※詳細に記入すること　（例）筆記試験および口述試験の点数	
本人確認書類
	下記のうちいずれか１点を提示すること。（該当にレ点を付けること。）
□　学生証　　□　運転免許証　　□　パスポート　　
□　健康保険被保険者証　□　住民基本台帳カード　□　在留カード　　
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
【注意事項】
１）	申請書提出窓口：医学部２号館本館１階　大学院担当（平日9:00～17:00）
※年末年始、入学試験などで窓口業務の取扱い時間が変更になることがあります。
２）開示書類は合格発表後に送付します。
※情報開示申請者が合格した場合、開示書類は合格通知に同封します。
３）下記の場合には、本部情報公開室（第２本部棟１階）での取扱いとなるので、直接本部情報公開室に照会すること。
・郵送での交付を希望する場合
・入学試験実施から２年以上経過している場合
４）対象情報について、公開可能な情報は、選抜方法や実施形態によって変更されることがある。
５）情報公開室においては、「個人情報の保護に関する法律」(平成15年法律第57号)、同法施行令及びその他法令に定めるもののほか、東京大学個人情報開示等に関する規則に沿った取扱いとなります。　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　【大学院担当記入】開示年月日：　　　　年　　　月　　　日